肘内障とは

はじめに

肘内障は5歳以下の小児に多くみられます。手を引っ張られたり、捻ひねられたりした後に腕を痛がり、動かさなくなります。両親が「肘が抜けた」などと訴えて受診することもありますが、脱臼や骨折ではありません。 橈骨頭を取り巻く輪状靭帯が、手を引っ張られることによって広がった腕橈関節内に挟まることが原因と考えられています。

症状,診断法

● 手を引っ張られるなどの典型的な病歴があります。「手をつないでいて児が転倒しそうになり引っ張った」,「寝返りで上肢を巻き込む」などがよく遭遇する病歴です。肘内障を起こしやすい肢位(前腕回内・肘伸展位)になる動作ではないか受傷機転をよく聴取することが必要です。
● 上肢を動かさない:家族は患児が患肢を使いたがらないことで気づくことが多いです。手指は通常動かせます。患児は肘軽度屈曲前腕内旋で肘を抱えるようにしていることが多いです。通常自発的な患肢挙上は認めません。
● 肘内障はくり返すことがあります。

病態,最近の考え方

肘内障は前腕内旋肘伸展位で牽引力が長軸方向にかかる,あるいは過伸展方向にかかることにより,近位腕橈関節で橈骨頭が輪状靱帯から亜脱臼します。整復後輪状靱帯の外科的治療は必要ないです。肘内障は5歳以降,橈骨頭軟骨や輪状靱帯が強靱になるため発症頻度は低下します。
肘内障診断において超音波検査は有用です。超音波診断では近位腕橈関節に嵌頓した輪状靱帯の一部と回外筋の引き込みを描出しうる(Jサイン)。超音波診断法では必ず健側と比較します。

治療,日常生活の注意

肘内障整復―回内法か回外法か
回内法は前腕過回内(患児の親指が下に向くぐらいかそれ以上)で整復します。回外法は前腕回外位の状態で母指を橈骨頭外側にあて,肘を屈曲することで轢音とともに整復されます。肘内障整復後数分で「患肢で物を持てる」,「上肢挙上の左右差がほぼなくなる」など著しい症状改善を認めます。初回操作でクリックがない,症状改善しない場合は初回整復操作と反対動作(初回が回内であれば回外)を行います。

受療機転から肘内障が疑わしい場合でも整復操作で難渋する場合は骨折などを単純X線,超音波で必ず評価します。

フォロ-アップのポイント

肘内障整復操作でクリックを認め,数分の経過観察で上肢挙上の確認ができた場合,その後の経過観察は通常不要です。
整復後15分以上経過しても症状が改善しない場合,整復操作前の画像検査がない場合は画像検査を行い骨折などの鑑別を行います。
肘内障予防に向けた親(介助者)への指導は重要です。肘内障は5~39%再発します。手を無理に引っ張ることで肘内障が発症するなどのメカニズムを説明し再発防止に努めます。

参考文献

江口佳孝 小児内科 Vol. 51 No. 10,2019‒10
石井秀明 池上博泰 整形外科看護 2018 vol.23 no.11

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