例）S.K様

1.どのような症状で来院されましたか？

2.その症状でお困りになられたことは何ですか？

3.症状を改善しようと、ご自身でどのようなことをされましたか？

4.なぜ当院に来院を決めましたか？

5.治療を受けて何が良かったですか？